附件六 同济大学研究生校际交流项目预审表（非国际会议类）
该表仅适合于申请国家公派研究生项目的本科生填写；研究生申请国家公派研究生项目的请用学号登陆研究生教育管理信息系统填写打印。
学院： | 填表日期： 年 月 日 |
个 人 信 息 | 姓名 |
| 学号 |
| 出生年月 |
| 性别 |
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专业 |
| 导师 |
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培养类别 | 学历教育硕士（）全日制专业学位硕士（）直接攻博（）硕博连读（）学历教育博士（） |
手机 |
| 座机 |
| 电子邮箱 |
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申 请 项 目 情 况 | 项目名称 |
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申请学校 |
| 国家 |
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申请就读专业 | （填英语名称） | 申请研究方向 | （填英语名称） |
是否申请学费资助（仅国家公派研究生项目填写） | □否 □是 | 学费金额 | 美元/每学年(学期) |
留学时间 | □个月 | 起止时间 | Xx年xx月——Xx年xx月 |
留学 内容 | □双学位联合培养 □攻读硕士学位 □攻读博士学位 □联合培养（只获同济学位） □学分互换项目交流 □短期课程进修（不互认学分） □合作科研 □暑（冬）令营 □其他 __________________ |
外 语 水 平 | 外语语种及程度（请说明学时、是否参加过考试、成绩如何，需附相关证明复印件） |
英 语 | TOFEL成绩 |
| IELTS成绩 |
| 其它 | 考试名称+成绩 |
其他语言 | 语种 |
| 考试名称 |
| 成绩 |
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外 方 导 师 | 姓名（外文） |
| 学科 |
| 研究方向 |
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专业技术职称 |
| 职务 |
| 学术任职 （可多项填写） |
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双方导师合作科研项目 | □无□有 | 项目名称 |
| 起止时间 | Xx年xx月——Xx年xx月 |
是否正同时申请其他国家或港澳台地区的交流项目，□是，______________________项目；□否 |
在同济期间，参加过其他国家或港澳台地区的交流项目，□是 □否，如是请说明境外学习/工作情况 |
起止时间 | 国家/地区 | 接收学校 | 留学内容 | 奖学金情况（请列出资助方） |
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研究生学习期间论文发表情况 | 题目 | 期刊 | 作者排名 | 收入情况 | 类型 | 语种？？ |
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上述各项中所提供的情况真实无误。如获学校资助，本人保证遵守学校各项资助规定。
申报人签字： 年 月 日 |
导师意见 | □同意 □不同意
导师签字： 年 月 日 |
学院（系、所）政审意见 | 该生具有中国国籍，坚决拥护中国共产党的领导和中国特色社会主义道路，热爱祖国，具有服务国家、服务社会、服务人民的责任感和端正的世界观、人生观、价值观，身心健康，无违法违纪记录。
?同意 □不同意
学院负责人签字： 年 月 日 |
学院（系、所）意见 | □同意 □不同意
学院负责人签字： 年 月 日 |
研究生院意见 | □同意 □不同意
研究生院负责人签字： 年 月 日 |
同济大学研究生校际交流项目预审表（非国际会议类）-加承诺、政审蹿颈苍补濒.诲辞肠虫
